Radioterapía

UNA DE LAS DISCIPLINAS PARA EL TRATAMIENTO A LA ENFERMEDAD
LLAMADA “CANCER”.

¿QUÉ ES MEDICO  RADIOTERAPEUTA O RADIO-ONCOLOGO?

Es el profesional que indica y realiza los tratamientos de radioterapia. Son sinónimos

Médico radioterapeuta y médico radioncólogo.

¿QUÉ ES UN ESTABLECIMIENTO DE RADIOTERAPIA?

Conjunto de recursos terapéuticos que utilizan radiaciones ionizantes en el tratamiento de neoplasias malignas.

FUNDAMENTOS DE LA RADIOTERAPIA.

Las radiaciones ionizantes en la forma de rayos “X” y “gamma” o partículas cargadas  (electrones, protones, neutrones y mesones M  ), se emplean para tratar cáncer. Las radiaciones que inciden en los tejidos y que tienen cargas positivas o negativas, producen iones en su interacción. El resultado es la producción de radicales muy radiactivos. Estos acontecimientos producen a su vez daño a los constituyentes básicos de la célula como el DNA, mitocondrias, lisosomas y membranas celulares. La célula muere comúnmente de inmediato, si el daño es letal, o bien si el daño no se manifiesta como resultado de esta radiación, ocurrirá en las subsiguientes generaciones de células en multiplicación, matándolas entonces.

La radiación tiene diferentes efectos sobre las células normales y sobre las malignas. Las radiaciones actúan como un instrumento de destrucción selectiva contra las células cancerosas y no cauterizando en bloque el tejido tumoral que a menudo contiene tejido normal del huésped. El éxito de la radioterapia a nivel celular depende de: (1) la diferencia de sensibilidad a las  radiaciones entre las células malignas y las normales,
(2) la tasa diferencial de multiplicación entre las dos clases de población celular y (3) la mayor capacidad de las células normales para reparar el daño en comparación con las células cancerosas. El efecto selectivo de la radiación en los cánceres está asociado con mayor grado de radiosensibilidad de las células cancerosas asociadas a una tasa de multiplicación celular mayor, así como a la incapacidad de dichas células para reparar el daño. La radiación del tejido produce así la muerte de las células cancerosas in situ.  Los tejidos del huésped son respetados dentro de ciertos límites con las dosis usuales que son comúnmente empleadas en el tratamiento de los padecimientos malignos. El trabajo inicial de Koller de los años 1950 refleja el papel de los factores del huésped operando en conjunción con la radiación ionizante en la destrucción de las células malignas cuando los cánceres son irradiados.

Los dos métodos básicos para aplicar radiaciones en el tratamiento del cáncer son (1) la terapéutica de radiación externa utilizando (a) máquina de rayos X con o sin electrones o (b) máquinas de isótopos y (2) terapéutica de radiación interna como en (a)  terapéutica intracavitaria con aplicadores, o (b) radiación intersticial con agujas o alambres radiactivos insertados en los tejidos.

TERAPEUTICA CON RADIACION EXTERNA.

RAYOS X

Los rayos X comúnmente empleados tienen una variación de amplitud que va de los 70,000 (70 kV) a 40 millones V (40 MV). En general mientras más alta es la energía, mayor será la penetración de los rayos X.
Las máquinas de “kilovoltaje” bajo son usadas para el tratamiento del cáncer superficial y de la piel, mientras que los tumores situados más profundamente, como los del tórax, son tratados con máquinas de mayor energía. Los rayos X pueden ser clasificados en los siguientes grupos:
1.- Terapéutica con rayos X superficiales de 70,000 a 140,000 V (70-140 kV).
2.- terapéutica profunda con rayos X (orotovoltaje) a 180,000 a 280,000 V (180 a 280 
     kV).
3.- Terapéutica con rayos X (supervoltaje y megavoltaje), de 1 x 106  y 40 x 106   V 
      (1,000 a 40,000 kV). Los rayos X dentro de esta escala tienen la ventaja de que 
       provocan reacciones escasas en la piel y que las dosis al hueso son menores, a diferencia de los rayos X profundos. Algunas de las unidades para terapéutica de alto 
     voltaje, que generan rayos X también suministran los electrones con gran energía 
     para el tratamiento efectivo de las lesiones malignas.
Las máquinas que generan los rayos X de altovoltaje o megavoltaje o electrones se conocen como aceleradores lineales o betatrones.

MAQUINAS DE ISOTOPOS. TELETERAPIA CON Co60.

El isótopo mas comúnmente empleado es el Co60. La energía de los rayos gamma (la misma de los rayos X) suministrada por el isótopo radiactivo en decaimiento es 
1.2 x 106   V o 1.2 MV. La radiación gamma  de una máquina de teleterapia con Co60
está dentro de la escala de la terapia con rayos X de supervoltaje. Las radiaciones suministradas por los isótopos radiactivos son los llamados comúnmente rayos gamma,
aunque no hay diferencia entre los  rayos gamma  y los rayos X en cuanto a su acción en los tejidos.

TERAPEUTICA CON RADIACION INTERNA.

APLICACIONES INTRACAVITARIAS.

El uso más importante de la radiación intracavitaria es el manejo de los cánceres del cérvix, endometrio y vagina. Menos a menudo, la radiación intracavitaria se emplea para tratar los cánceres del seno maxilar y de la nasofaringe Fuentes radiactivas son a menudo colocadas en aplicadores insertados bajo anestesia.

IMPLANTACIONES INTERSTICIALES.

La meta con la terapéutica de radiación interna, tanto en las implantaciones intersticiales como en la aplicación intracavitaria es concentrar la mayor cantidad de dosis radiactiva en el sitio de origen del cáncer donde la masa de células tumorales está presente. En las
Implantaciones intersticiales, las fuentes radiactivas son implantadas directamente en el tumor canceroso como en la lengua, bucofaringe, amígdalas, piso de la boca y en otras –
Superficies fácilmente accesibles para tales implantaciones. Los radioisótopos más frecuentemente usados son: Oro 198, Yodo 125.

TERAPEUTICA GENERALIZADA CON ISOTOPOS.

Líquidos radiactivos tales como el fósforo o Yodo 131 radiactivo son empleados algunas veces por inyección o bebidos para tratar a pacientes con policitemia vera o carcinoma de tiroides respectivamente. El carcinoma folicular de tiroides es tratado a menudo con solución de Yodo 131 administrado por vía bucal.
Rara vez los líquidos radiactivos son inyectados en las cavidades peritoneales o pleurales para destruir implantaciones de tejido canceroso del tamaño de un guisante y para disminuir la posibilidad de efusiones en esas cavidades serosas. Los isótopos usados para esta clase de aplicaciónes son soluciones coloidales de Oro 198 y fosforo 32.

UNIDADES DE RADIOTERAPIA.

El roentgen es la unidad para describir la cantidad de radiación administrada a un paciente, ya sea como fracción individual o como un número de fracciones agrupadas. Sin embargo, esta unidad tiene limitaciones en cuanto a que requiere medición en forma indirecta, ya que el roentgen denota sólo exposición y no la dosis absorbida por el tejido. Por lo tanto, otra unidad conocida como “rad” fue considerada como directamente relacionada con la absorción de la dosis por los tejidos. Esta abreviatura Significa “dosis de radiación absorbida”. Esta unidad corresponda a 100 ergios absorbidos en 1 gramo de tejido. Un rad no es igual a un roentgen, ya que su relación depende de la energía del haz de rayos y la textura del  tejido irradiado. A partir de 1985 el  rad fue sustituido por  la unidad de  centigray, esto es,  un rad es igual a un centigray.

La dosis de radiación no es administrada como una dosis simple como en muchos casos, sino que es aplicada en cierto número de fracciones en un período de tiempo determinado. Se acostumbra dar cinco tratamientos por semana por un período de varias semanas. Las dosis usuales comúnmente aplicadas dentro de los límites curativos son de 6000 a 6600 cGys  (centigray)  en 6 a 6 y media semanas, siendo la fracción diaria de 200 cGys por término medio. Sin embargo, cuando el volumen irradiado es grande, la fracción se reduce a 180 cGys o menos, dependiendo del tamaño. Las dosis paliativas se administran frecuentemente entre los límites de 3000 a 4000 cGys en 3 a 4 semanas.

El grado de sensibilidad manifestado por los tejidos en orden decreciente es: linfoide, médula ósea, epitelio espermático y ovárico, epitelio intestinal, cristalino, epitelio orofaríngeo, próstata, vejiga urinaria, epitelio uretral, epitelio renal, tejido muscular y neuronal. La sensibilidad a las radiaciones está gobernada además, por el grado de diferenciación de las células tumorales, estadio de división celular, presencia de oxígeno alrededor de las células y la temperatura en el medio ambiente de éstas. Los tumores probremente diferenciados y los tumores anaplásicos son más sensibles a las radiaciones que las neoplasias bien diferenciadas. Las células en mitosis son más sensibles a las radiaciones comparadas con el estadio que le sigue inmediatamente. Las células con una abundante provisión de oxígeno son tres veces más radiosensibles que aquellas que son anóxicas.

LEY DE BERGONIE Y TRIBONDEAU.

Esta ley declara que los rayos X son más efectivos en su acción cuando se aplican a aquellas células que: (1) tienen una actividad reproductiva mayor, (2) tiene una multiplicación futura de mayor duración y (3) que posean morfología y función menos fijas. Mientras más diferenciado sea el tumor, menor será la fracción  de células proliferen activamente; lo inverso es verdadero para los tumores anaplásicos.

La radiosensibilidad depende también del tamaño del tumor y de la presencia o ausencia de infección. Mientras más grande sea el tamaño del tumor, mayor será lka dosis requerida para destruirlo. Si hay infección simultáneamente, menos efectiva será una dosis dada de radiación. También cualquier estado anémico del paciente contribuye a una disminución de la sensibilidad de las células tumorales. En el contexto de la exposición precedente está la observación de que los tumores que están en regresión completa al final de un curso de tratamiento tienen una mayor probabilidad de extirpación permanente.

Los efectos destructivos diferenciales sobre los tejidos neoplásicos y diferenciales están referidos en lo que es conocido como “cociente terapéutico”. Un régimen terapéutico dado es considerado como poseedor de un cociente terapéutico alto, cuando el efecto letal sobre el tejido neoplásico es elevado, en tanto que el efecto sobre tejido normal es bajo. En la práctica se obtiene un cociente terapéutico alto adecuando múltiples fuentes de radiación, a menudo disparando sobre el tumor en varias direcciones. Así la dosis de radiación al campo de entrada se distribuye sobre varios campos, en tanto que los haces de rayos atraviesan el tumor a través de todos esos campos. La planeación intrincada a menudo minimiza el daño a los tejidos normales en tanto que aumenta el efecto letal sobre el tumor.  Las computadoras son instrumentos esenciales para la planeación efectiva de un curso determinado de tratamiento.

RADIOTERAPIA PREOPERATORIA Y POSTOPERATORIA.

La radioterapia postoperatoria se aplica para extirpar el tejido tumoral restante después de la  escisión quirúrgica. Si no se da radioterapia postoperatoria, las células malignas se manifestarán  con recurrencias locales.

La radiación puede ser empleada sola donde los tumores están en un estadio inicial. En tales casos los linfáticos primarios como las zonas ganglionares de drenaje son usualmente tratadas simultáneamente para extirpar el tumor primario, así como la enfermedad subclínica en los ganglios linfáticos. Sin embargo, donde los tumores son grandes, los métodos combinados son más efectivos para extirpar el tumor y mantener a los pacientes bajo control durante largos períodos de tiempo.

La radioterapia preoperatoria está dirigida a: (1) disminuir el volumen del tumor y hacerlo operable, (2) destruir a las células de la periferia que a  menudo son responsables de la extensión de metástasis en el tiempo de la disección, (3) prevenir la implantación de células tumorales en el sitio primario y (4) minimizar la cantidad de diseminación durante los procedimientos quirúrgicos.

Hay efectos colaterales en el curso de la radioterapia como en otros métodos terapéuticos. Estos efectos deben ser sopesados frente al riesgo de fracaso de control de la enfermedad. Son observados más frecuentemente con las dosis altas que son necesarias para extirpar el tumor. Muchas de estas reacciones inducidas por la enfermedad, tales como descamación húmeda de la piel, inflamación de la mucosa bucal, del recto, de la vagina y náusea, vómito y diarrea, frecuentemente ceden después de completar la terapéutica. Sin embargo, cuando dosis más altas de radiación deben ser aplicadas, algunas complicaciones retardadas son inevitables.

El uso de simuladores terapéuticos, computadoras y otros en la práctica moderna posibilita al radioterapeuta para tratar los tumores malignos disminuyendo la probabilidad de complicaciones.

La radiación sola, con fines curativos es empleada en el cáncer de la cabeza y cuello, carcinoma de laringe, enfermedad de Hodgkin, seminomas testiculares, cáncer de la piel y carcinoma del cuello de la matriz.

Cirugía y radioterapia conjuntamente han sido empleadas en el tratamiento de los cánceres de la cabeza y cuello, neoplasia testicular, ovárica y carcinoma de endometrio, junto al de algunos tumores abdominales malignos.

La quimioterapia y la radioterapia han sido empleadas conjuntamente en el tratamiento de pacientes  con linfomas, leucemia linfática aguda, sarcoma de Ewing y en algunas neoplasias de encéfalo, cabeza y cuello. Algunas substancias químicas son utilizadas para aumentar la radiosensibilidad de las células tumorales. Estas son la actinomicina D e hidroxiurea. Otros métodos quimioterápicos han sido experimentados en conjunción con la radioterapia en muchos tumores sólidos.

La cirugía, radioterapia y la quimioterapia han sido utilizadas juntamente en el tratamiento de pacientes con tumor de Wilms, algunos carcinomas testiculares y sarcoma de tejido blando. Los métodos múltiples de terapéutica están ciertamente indicados en el acercamiento agresivo contra las enfermedades malignas.

La radioterapia es un agente efectivo para paliar síntomas tales como comprensión mediastinal, dolor por compresión de la médula espinal asociado con metástasis ósea y la sintomatología asociada con el carcinoma broncógeno. Se obtiene alivio  dramático en pacientes que sufren de compresión mediastinal o de la médula espinal, especialmente cuando esos síndromes están asociados con tumores de rápida proliferación.

La radioterapia es ciertamente uno de los instrumentos más importantes dentro del arsenal médico y desarrolla un papel útil en el tratamiento del cáncer.

 

Dra. Aída Mota García.